Empecemos por conocerte | MySynergy Clinic

Paso 1

Empecemos con lo esencial

Con estos datos apartamos tu lugar. Lo demás lo completas en los siguientes pasos.

Nombre completo *

Teléfono / WhatsApp *

Correo electrónico

Fecha de nacimiento

Edad

Peso actual

Estatura

Sexo

Femenino Masculino

¿Cuál es tu objetivo principal?

Bajar de peso Bajar % de grasa Ganar masa muscular Rendimiento deportivo Control de enfermedad Alimentación saludable Conducta alimentaria Embarazo / lactancia Otro

🔒 Al continuar, guardamos tu contacto para apartar tu valoración. Podemos escribirte por WhatsApp aunque no termines el resto.

Paso 2

Motivo de consulta

Cuéntanos qué te trae a consulta y qué esperas lograr

Ocupación

¿Cómo nos conociste / quién te refirió?

Paso 3

Antecedentes médicos personales

Especifica "Otro" o detalles adicionales

Cirugías previas

Alergias o intolerancias alimentarias

Medicamentos actuales

Suplementos / vitaminas

Paso 4

Antecedentes heredofamiliares

Condiciones en familiares directos (padres, hermanos, abuelos)

Parentesco / detalles

Paso 5

Historia de peso

Tu peso y estatura ya los diste en el Paso 1. Cuéntanos el resto.

Peso meta (kg)

Peso máximo alcanzado (kg)

Peso mínimo en edad adulta (kg)

¿Has hecho dietas o tratamientos previos?

Sí No

¿Cuáles y qué resultado tuvieron?

Paso 6

Hábitos alimenticios

Número de comidas al día

Agua al día (litros)

¿Quién prepara tus alimentos?

¿Comes fuera de casa?

Consumo de alcohol

¿Fumas?

Sí No

Horarios de comidas

Alimentos que evitas / no te gustan

Antojos frecuentes

Paso 7

Actividad física

Tipo de actividad

Nivel de actividad

Sedentario Ligero Moderado Intenso

Frecuencia por semana

Duración por sesión

Lesiones o limitaciones físicas

Paso 8

Sueño y estilo de vida

Hora de dormir

Hora de despertar

Horas de sueño por noche

Nivel de estrés (1–10)

Calidad del sueño

Buena Regular Mala

Paso 9

Salud de la mujer (si aplica)

¿Ciclo menstrual regular?

Sí No No aplica

Uso de anticonceptivos

Situación actual

Ninguna Embarazo Lactancia Menopausia

Paso 10

Expectativas y compromiso

¿Qué esperas lograr en los próximos 3 meses?

¿Cuentas con apoyo familiar para tu tratamiento?

Sí No

Días/semana que puedes cocinar en casa

Motivación actual (1–10)

Paso 11

Consentimiento

Cuéntanos de ti

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Paso 5

Paso 6

Paso 7

Paso 8

Paso 9

Paso 10

Paso 11

¡Gracias!